广西职工医疗

—热点问题—

一、广西职工医疗互助保障性质与宗旨

广西职工医疗互助保障（以下简称：“互助保障”）由广西壮族自治区总工会主办，是依托社会基本医疗保险平台开展的一项针对职工住院医疗和身故补助的活动，是国家基本医疗保险制度的补充。通过发扬中国工人阶级团结互助的优良传统，遵循奉献爱心、自愿参加、互助互济原则，帮助患病职工有效减轻医疗负担。

二、互助保障缴费标准与保障内容

三、互助保障参保事项

（一）职工申请参加互助保障计划需要什么条件？

1．参加互助1号（城镇互助保）需满足以下三个条件：

（1）工会会籍在广西壮族自治区行政区域内；

（2）参加了广西或外省（市、自治区）城镇职工基本医疗保险；

（3）在职职工（不含退休或退休后返聘人员）。

2．参加互助2号（城乡互助保）需满足以下三个条件：

（1）工会会籍在广西壮族自治区行政区域内；

（2）参加了广西或外省（市、自治区）城乡居民基本医疗保险；

（3）在职。

参保会员及所在基层工会应对所提供的参保信息进行审核、甄别，并对信息真实性负责。若因提供信息有误产生的后果，由参保会员及所在基层工会承担。

（二）如何参加互助保障?

互助保障按工会组织隶属关系实行属地管理，由职工所在基层工会统一组织参加，不接受会员个人申请。参保人数原则上不少于本单位已参加基本医疗保险在职工会会员总数的75%。如果同一个单位同时存在参加“互助1号”和“互助2号”两种参保群体，参保比例应分别计算，不得合计。工会会员总数在25人以下的基层工会，参保率必须达到90%才能参保。

基层工会经办人员登录“广西职工医疗互助保障计划业务管理系统”向基层工会所在地互助保障经办机构提出参保申请。

（三）互助保障期限怎么算？每人可参保几次？

互助保障计划以1个年度为周期，每周期保障期限从缴费后次年1月1日零时起至12月31日二十四时止。参保会员在互助保障计划有效年度周期内只可参加一次。

（四）货车司机、快递员等“八大群体”是否可以参加互助保障？

只要是与所在单位已签署劳动合同并加入了工会，且参加广西或外省（市、自治区）基本医疗保险的在职货车司机、快递员、护工护理员、家政服务员、商场信息员、网约送餐员、房产中介员、保安员等“八大群体”均可参加互助保障。

（五）参加互助保障怎么缴费？

每年的9月1日至11月30日前，由所在单位工会统一组织会员集中缴纳次年的互助费。为保障互助金安全，参加互助保障仅接受对公转账方式缴纳互助费，互助保障经办机构工作人员不得使用个人账户接受缴费。

（六）基层工会经费是否可用于为职工购买互助保障？

可以。根据《中华全国总工会办公厅关于印发<基层工会经费收支管理办法>的通知》（总工办发〔2017〕32号）、《自治区总工会关于印发<广西壮族自治区基层工会经费收支管理实施办法>的通知》（桂工发〔2018〕3号）中“工会经费支出的规定：其他维权支出可用于基层工会补助职工和会员参加互助互济保障活动。”

（七）今年年底退休是否还能参加次年互助保障？

不能。互助保障计划为当年办理参保，次年1月1日保障生效，如今年年底退休，属于保障前已退休，不符合参保条件。

（八）保障期限为2024年1月1日至12月31日，如2024年5月退休，2023年底是否还能办理2024年参保申请？

可以。职工在保障生效日时为在职状态，即2024年1月1日零时以后退休的，均符合参保条件。

参保会员在一个保障期限内中途发生离职、退休的，互助协会继续承担本保障周期余下时间的保障责任。

（九）参加互助保障后是否有参保凭证？

参保办结后，互助保障经办机构发送《广西职工医疗互助保障计划参保回执单》至“广西职工医疗互助保障计划业务管理系统”单位经办端。参保职工个人手机端（即微信公众号或手机短信）将接收到参保办结信息。

（十）参加互助保障缴费后是否有收款凭据？

参保办结后，基层工会经办人登录“广西职工医疗互助保障计划业务管理系统”提交开票申请，互助保障经办机构根据经办人填写的开票信息，将“广西壮族自治区行政事业单位资金往来结算票据(电子) ”发送到基层工会经办人指定邮箱。

四、互助保障补助事项

（一）每个保障期限可以申请多少次补助?发生多次住院时，要怎么申请补助?

每个保障期限内不限补助次数，但每个保障期内住院补助金额累计上限为500000元。参保会员在一个保障期限内发生多次住院时，申请住院补助将采用单次住院按比例支付的办法给予补助，多次住院不能合并累加计算。

（二）每次申请住院补助时，都要扣除1000元的免补额吗？

从2023年保障期起，每个保障期限内多次住院的，累计只扣除1000元免补额。如果第一次住院不能扣满1000元，则在当年保障期内后续住院自付费用中继续累加扣款，直至扣满1000元为止。（跨年度住院的，适用保障期按入院时间确定）

（三）申请补助所需原件已在其他部门存档能否申请补助？

互助保障补助申请已采用线上办理模式，建议参保会员办结出院手续后优先将发票、病例等原件拍照上传至系统线上办理补助申请，然后再办理其他报销手续。如申请补助时所需提供的原件已在保险公司或其他机构，则请保险公司或其他收取了原件的机构在发票复印件上加盖理赔专用章，并注明与原件相符；如发生原件遗失可上传由医院和医保部门出具加盖公章的复印件图片。

（四）异地就医情况如何申请住院补助？

（1）异地就医的医院出具的异地就医住院结算单原则上可直接作为补助申请时所需的医保结算单提交。如发生异地医院结算项目不清，各项费用的金额无法区分等情况，需要参保会员另行提供参加医疗保险所在地医保部门出具的医保结算单作为补助申请依据。

（2）需要回到参加医疗保险所在地报销的异地就医，可凭发票到所在地医保部门打印医保结算单作为补助申请依据。如发票原件被收走，请收取原件的部门在发票复印件上加盖公章可视同原件。同时提供其他所需材料到线上办理补助。

（五）发票原件丢失，怎么申请住院补助？

职工回到就诊医院，申请调出发票在医院的留存联，拍照后上传系统提交补助申请。

（六）申请补助需要提供哪些材料？

1.住院医疗补助

(1) 医院和医保部门出具的正规住院收费票据和医保费用结算单原件图像资料；

(2) 身份证原件正、反面图像资料;

(3) 出院记录或疾病证明图像资料;

(4)银行卡卡号面图像资料。

2.身故补助

(1) 身故参保人的有效身份证件图像资料;

(2) 受益人的有效身份证件原件图像资料;

(3) 身故参保人和受益人的有效关系证明原件图像资料;

(4) 身故参保人的死亡证明原件图像资料;

(5) 收款银行卡卡号面图像资料。

【特别声明】

住院医疗补助申请应在办结出院手续之日起120日内提出，身故补助申请应在参保会员身故发生之日起180日内提出，否则不能申报补助。

五、互助保障改革后的特点和优点

从2020年9月1日起，互助协会进行了制度改革，实行分级累进制补助办法，对患病职工按个人住院费负担轻重设置梯次补助比例，患病职工个人住院费负担越重，补助比例越高，补助金额越大，最高补助比例高达95%，每个保障期限内最高可给予50万元补助，体现了互助保障保大病重病的宗旨。同时互助保障延续了自付金额1000元以上仍可以得到补助的普惠性特点，保证了广大参保职工的受益面。

2023年1月1日始，每个保障期限内多次住院的，累计只扣除1000元免补额。如果第一次住院不能扣满1000元，则在当年保障期内后续住院自付费用中继续累加扣款，直至扣满1000元为止。同时补助金计算完毕不足100元的补助申请，互助协会统一按100元予以发放。

六、住院医疗补助申请真实案例

案例一

2022年某市一位职工因脑梗入院治疗，后因病情加重诊断为重症肺炎，前后共住院治疗4次，出院后，家属代参保职工向互助协会提出了4次住院医疗补助申请，分别获得89200.02元、44633.77元、186779.15元和175651.71元，合计共496264.65元的补助金。

案例二

2022年某市一位职工入院诊断为脓毒血症，前后共住院治疗3次，出院后，家属代参保职工向互助协会提出了3次住院补助申请。第一次住院获得3016.27元补助金后，第二次住院获得补助金275701.79元，第三次住院获得补助金221281.94元，三次合计共获得补助金达年度50万元的补助上限。

案例三

某市一位职工从2022年起因病需要住院进行治疗。在2022年度共申请了7次住院补助申请，按照2022年执行的制度，每次申请时都需要扣除1000元的免补额。2023年度该职工继续入院治疗，在提交了1次住院补助申请，扣除了1000元的免补额后，第2、3次的住院补助申请已不再需要扣除1000元免补额。

案例四

某市一位职工2023年1月因病入院治疗，出院后提交住院补助申请时，补助基数为243.33元。按照之前的补助政策，补助基数在1元以上至1万元以下的部分，按30%比例计算出补助金73元。但根据2023年的政策，互助协会在支付补助金时按不足100元的统一按100元予以发放，所以本次职工可获得补助金100元整。

七、参保流程图

八、补助流程图

九、服务热线

如有未尽事宜，请联系广西职工互助保障协会北海市合浦县代办点（合浦县总工会权益保障部），联系电话：0779-7297288。